EXAME IMUNOLÓGICO - KIR - HLA- C, PODE MELHORAR OS RESULTADOS NOS TRATAMENTOS DE OVODOAÇÃO
Existem muitas causas de infertilidade, e praticamente todas são tratáveis. Medicamentos induzem a ovulação quando ela não for adequada; cirurgias recuperam problemas da anatomia do aparelho reprodutor quando houver alterações, como aderências pélvicas ou obstrução tubária; a endometriose é tratável pela videolaparoscopia; os espermatozoides quando não estiverem presentes no sêmen poderão ser retirados do testículo por mini Intervenções cirúrgicas e, por fim, a fertilização in vitro (FIV) resolve quase todos os problemas. Todas estas dificuldades causam uma dor maior ou menor no sentimento da mulher, e os tratamentos disponíveis para estes problemas aliviam o sofrimento com alguma facilidade. De todos os diagnósticos conhecidos, o mais difícil de ser aceito pela mulher é o da ausência de óvulos capazes de serem fertilizado, isto é, o ovário não fabrica mais óvulos capazes de gerar filhos. É um momento de decepção, pois ela acredita que não será mais possível ser mãe.
A solução é a DOAÇÃO DE ÓVULOS. Estas mulheres podem ser mães e gerar seu(s) filho(s) no seu próprio ventre, tendo um bebê fruto dos espermatozoides do seu marido e um óvulo de uma mulher doadora.
Entretanto este tratamento pode ser ainda muito mais frustrante quando, após este período de conhecimento e aceitação do tratamento com óvulos doados, mais uma vez, a gestação não ocorreu, o tratamento não deu certo. Ainda mais quando todos os exames já foram realizados para evitar o insucesso; trombofilias, ressonância magnética, pesquisa da adenomiose, endometriose, videohisteroscopia, biópsia de endométrio, ERA, Cine Mode Display, não faltava mais nada. TALVEZ.
Outros problemas raros podem impedir a implantação dos embriões.
Este novo exame de sangue, que tem o nome de KIR - HLA- C (KIR = Killer Immunoglobulin-like Receptors e HLA-C = HumanLeucocyteAntigen- Antígenos Leucocitários Humanos), pode ajudar a melhorar os resultados nos tratamentos de fertilização assistida com óvulos doados. Este exame já vem sendo utilizado pelo IPGO em casos de falhas de implantação ou abortos em FIVs com óvulos próprios, mostrando que, em alguns casos especiais, transferir um único embrião pode dar melhores resultados quando comparamos a transferência de dois embriões ou mais. Nos casos de ovodoação, este exame ainda permite saber de antemão se o casal necessita de uma doadora que, além de ser saudável e ter as características físicas compatíveis com o casal, tenha também um padrão imunológico compatível com eles. Mas não é todo o casal que precisa deste detalhe imunológico da doadora e por isso consideramos que este exame deve ser indicado após uma avaliação criteriosa do casal, não como rotina. Isso se baseia no fato de que todas as mulheres têm, no seu útero, células imunológicas (chamadas NK) com receptores capazes de reconhecer o embrião quando esse chega ao útero materno. Embora muitos estudos demostrem a associação de uma atividade aumentada de células NK no endométrio que produza uma atividade citotóxica exagerada poderia estar relacionada a perdas gestacionais e com falhas de implantação, abortos e problemas tardios na gravidez (o IPGO tem seguido esta teoria), novos estudos vem mostrando que a ação da célula NK uterina é mais complexa.
IMPORTANTE
O IPGO realiza o exame KIR-HLA-C e só recomenda em casos criteriosamente avaliados que tiveram falhas de implantação ou abortos após transferência de um ou mais embriões com óvulos doados e já realizaram a rotina de exames para falha de implantação.
Estes receptores das células NK chamam-se KIR e se dividem em três grandes grupos genéticos (KIR AA, KIR AB e KIR BB). Eles têm função inibitória ou estimulatória sobre as células NK e importância fundamental na implantação dos embriões, na formação da placenta e, consequentemente, no próprio desenvolvimento da gestação. No passado, acreditava-se que todas as células NK (natural killer=células assassinas), tinham capacidade extremamente citotóxica, ou seja, de matar células estranhas ao organismo, como, por exemplo, as tumorais ou infectadas por vírus. Nos últimos anos, observou-se que existe outro tipo de célula NK no útero com outra função: liberar substâncias imunomoduladoras que estimulam a invasão das células trofoblásticas (do embrião) no endométrio de forma adequada, sendo importante para garantir a implantação e formação adequada da placenta.
A ausência das células NK pode causar falhas de implantação e, por uma formação deficiente da placenta, abortos, restrição de crescimento do bebê e pré-eclâmpsia. A ação dessas células, tão importantes para uma gestação normal, depende de uma perfeita interação imunológica entre uma molécula da superfície das células do embrião (chamada HLA-C) e os receptores KIR das células NK uterinas.
Todo ser humano dispõe, em suas células, de antígenos (moléculas que interagem com o sistema imune) denominados HLA que distinguem os antígenos do próprio organismo dos estranhos. Os antígenos HLA representam a "marca registrada" de cada indivíduo, a "impressão digital" única, que pode ter uma similaridade maior ou menor com duas pessoas.
Quanto maior a distância dessa similaridade, maior a chance de rejeição. O antígeno HLA é uma denominação genética que, nos casos de transplantes de órgãos, tem o objetivo de avaliar o doador ideal para determinado paciente.
Como o embrião de uma receptora é composto de 50% de material genético paterno e 50% de material genético da doadora, tem molécula HLA-C da doadora e paterna. As células NK reconhecem o HLA-C estranho ao seu organismo, ou seja, o HLA de origem paterna. Entretanto, quando a célula NK em questão reconhece este HLA diferente, ela não induz à rejeição, como nos transplantes, mas libera citocinas importantes para gestação (CITOCINAS são substâncias segregadas por células do sistema imunológico que controlam as reações imunológicas do organismo).
O HLA-C do embrião pode ser de dois tipos: C1 e C2. A molécula C1 interfere pouco na atividade da célula NK, então pouco afeta a gestação. Já a C2 tem uma ação muito maior sobre os receptores KIR, sendo, então, mais importante para a gestação. Entretanto, sua ação vai depender do tipo de receptor KIR. Este é determinado por um grupo de genes (haplotipo) que pode ser definido como grupo A, quando gera receptores somente com atividade de inibição; ou grupo B, quando gera algum receptor com atividade estimulatória. Assim, a mãe pode ser AA, AB ou BB (pois tem um haplotipo herdado do pai e um da mãe).
Novos estudos, realizados na Espanha, pela equipe liderada pela Drª Diana Alecsandru, imunologista da clínica IVI Madri, revelaram, entre outras coisas, que a união dos receptores KIR AA com antígenos HLA-C2 paterno é uma combinação de risco para o ser humano, uma vez que o HLA-C2 tem uma forte ação sobre os receptores KIR AA, que têm função inibitória sobre as células NK protetoras que se tornam inativas. Isso, portanto, dificulta a implantação e formação da placenta de forma adequada, levando às complicações já descritas.
Quando transferimos dois embriões, a situação se agrava, pois há estímulo HLA-C2 paterno de mais de um embrião, bloqueando, no caso de KIR AA, ainda mais essa ação protetora.
No caso de óvulos doados, o embrião apresentará um HLA-C do marido e um da doadora de óvulos, ambos reconhecidos como estranhos ao sistema imune materno. Dessa forma, no caso de mulher KIR AA, se o embrião tiver C2 proveniente do pai e doadora, o risco será muito elevado, com taxas de nascimentos muito baixas.
Para evitar essas complicações, pode-se avaliar o KIR da mulher,o HLA-C do homem e HLA-C da doadora, por meio de exames de sangue.
- KIR da mulher: No exame do KIR, avalia-se se a mulher é KIR AA, AB ou BB. Quando a mulher é AB ou BB, não há risco, não precisando avaliar o HLA-C do marido ou doadora. Quando a mulher é KIR AA, deve-se, então, fazer essa avaliação.
- HLA-C do homem: No caso do HLA, considerando que herdamos um HLA-C do pai e um da mãe, o parceiro poderá ser C1C1, C1C2 ou C2C2. Se for C1C1, o embrião gerado terá sempre HLA paterno C1. Se C2C2, sempre o embrião terá C2. E se o marido for C1C2, os embriões formados têm 50% de chances de terem HLA paterno C1 e 50% de chances de terem C2.
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HLA-C da doadora: A doadora de óvulos também poderá ser C1C1, C1C2 ou C2C2.
Observação: se o marido for C1C1, pode-se optar por transferir um só embrião, independente do HLA-C da doadora.
No caso de mulher KIR AA, o ideal é escolher uma C1C1, assim, temos a certeza que o embrião não herdará C2, principalmente se o marido for C1C2 ou C2C2. E, então, o número de embriões transferidos será de acordo com o HLA-C do parceiro: até dois, se homem C1C1; ou somente um, se C2C2 ou C1C2.
- Banco de Sêmen: nos casos de falhas repetidas de tratamentos provenientes de banco de sêmen, é recomendável que a futura mãe faça a pesquisa dos receptores KIR. Caso ela seja KIR AA, a recomendação é que o doador seja HLC-A C1C1. O problema é que os bancos de sêmen, até o momento, não incluem este exame na pesquisa dos doadores. Neste caso, pode-se optar por transferir somente um embrião.
A implantação embrionária pode falhar quando:
- A mãe é haplotipo KIR AA
- O embrião herda o HLA-C C2 do pai e/ou da doadora de óvulos
- A chance de complicação é maior quanto mais HLA-C2 presente no pai e na doadora de óvulos.
- Nos casos acima, os resultados são piores quanto maior o número de embriões transferidos.
Mãe KIR AA x HLA-CC2 paterno e/ou de doadora
- Diminuem as chances de implantação
- Aumentam as chances de aborto (47,8%)
- Favorece restrição de crescimento do bebê
- Favorece pré-eclâmpsia
- Limita o número de embriões transferidos a um por vez
- Direciona a busca de doadora de óvulos sem C2
- Pode direcionar a escolha da amostra nos bancos de sêmen de doadores sem C2 paterno